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工傷仲裁申請書范文
工傷勞動仲裁申請書范本
申請人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址 ，身份證號碼，電話號碼。
被申請人： 單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址，電話號碼。
請求事項： 請求被申請人支付醫療費XX元,住院伙食補助費XX元,護理費XX元 請求被申請人支付停工留薪期間工資XX元 請求被申請人支付一次性傷殘補助金 XX元;一次性工傷醫療補助金XX元;一次性傷殘就業補助金XX元;
事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據) 申請人自年月日起在被申請人XX公司處工作，并簽訂勞動合同。年月日在工作過程中發生``````工傷事故(簡要介紹),自X月X日至X月X日在醫院住院治療X天,共花費醫療費xx元。經XX人力資源和社會保障局認定為工傷。經XX勞動鑒定委員會鑒定為X級傷殘,停工留薪期間為X月,為維護申請人合法權益，特訴諸貴委，望裁如所請。
此致
XXXX仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章) XXXX年XX月XX日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
法律依據:
《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十八條申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。 仲裁申請書應當載明下列事項： （一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務； （二）仲裁請求和所根據的事實、理由； （三）證據和證據來源、證人姓名和住所。 書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。
需要一份安徽5級工傷仲裁申請書模板
安徽5級工傷仲裁 申請書模板 申請人：**，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。 被申請人：公司名稱 法人代表：** 聯系電話：******（公司辦公室負責與你協商人的電話） 案由： 勞動爭議糾紛 仲裁請求： 分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要 解除勞動關系 ；2 一次性傷殘補助金 ；3一次性 就業補助金 ；4 一次性醫療補助金 ；5工傷期間的待遇；6墊付的醫療費等等，基本上就是這些 事實與理由: (如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等 最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《 工傷保險條例 》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。 此致 **縣 勞動人事爭議 仲裁委員會 申請人：** 申請日期
工傷賠償仲裁申請書如何寫
仲裁申請書范本
申請人：xxx，男，48歲，住xxx地。
委托代理人：xxx，xxx律師事務所律師。
被申請人：xx建筑工程有限公司。
法定代表人：xx，公司經理。
公司地址： XXXXX
申請請求：1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于2012年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自2014年10月8日開始為被申請人施工，2015年7月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于2015年11月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
XXX市勞動仲裁委員會
申請人：xxx
2018年3月20日
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