本篇文章給大家談?wù)劰t(yī)療待遇個(gè)人申請(qǐng)意見(jiàn)，以及工傷職工醫(yī)療傷殘待遇申請(qǐng)表對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽：

• 1、申請(qǐng)工傷的個(gè)人說(shuō)明怎么寫
• 2、個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)表中的“個(gè)人意見(jiàn)”如何填寫？
• 3、工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表中的工傷員工或親屬意見(jiàn)怎么寫

申請(qǐng)工傷的個(gè)人說(shuō)明怎么寫

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。　聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：××

××××年××月××　日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：××

××年××月××日

擴(kuò)展資料：

《工傷保險(xiǎn)條例》摘錄：

第三章工傷認(rèn)定

第十四條　職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條　職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

第十六條　職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者 *** 的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條　“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

“作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。”

參考資料：

百度百科-工傷認(rèn)定

百度百科-工傷保險(xiǎn)條例

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)表中的“個(gè)人意見(jiàn)”如何填寫？

工傷申請(qǐng)表中的個(gè)人意見(jiàn)，即申請(qǐng)人本人對(duì)此的意見(jiàn)。須填寫申請(qǐng)人的觀點(diǎn)、態(tài)度或申請(qǐng)理由。比如：“本人認(rèn)為符合工傷保險(xiǎn)條例的相關(guān)規(guī)定，具備工傷認(rèn)定事實(shí)與條件，呈請(qǐng)用人單位與工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)予以工傷認(rèn)定”。

工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表中的工傷員工或親屬意見(jiàn)怎么寫

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人(單位):

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

申請(qǐng)人地址:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期:

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

填表說(shuō)明

1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章.

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別.

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位.

5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不填.

7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明;

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明;

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明;

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明;

對(duì)因特殊情況,無(wú)法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說(shuō)明情況.

8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

9.用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見(jiàn).

被認(rèn)定人

姓名

性別

出生年月日

身份證號(hào)碼

工作單位

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

職業(yè),工種

或工作崗位

參加工作

時(shí)間

申請(qǐng)工傷或視同工傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷害部位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)

地址

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):

受傷害職工或親屬意見(jiàn):

簽字:

年月日

用人單位意見(jiàn):

法定代表人簽章

單位印章

年月日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn):

印章

年月日

備注:

范本:

編號(hào):

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人(單位):XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個(gè)人)

受傷害職工:XXX

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系

申請(qǐng)人地址:XX路XXX街道XX號(hào)XX樓

郵政編碼:545XXX

聯(lián)系電話:1234567

填表日期:2006年X月XX日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

填表說(shuō)明

1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章.

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別.

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位.

5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不填.

7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明;

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明;

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益,公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明;

(6)屬于因戰(zhàn),因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明;

對(duì)因特殊情況,無(wú)法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說(shuō)明情況.

8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

9.用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見(jiàn).

被認(rèn)定人

姓名

XXX

性別

男

出生年月日

19XX年X月XX日

身份證號(hào)碼

45020519XX0XXX1111

工作單位

XXXXX公司

聯(lián)系電話

1234567

聯(lián)系人

XXX

職業(yè),工種

或工作崗位

XX工

參加工作

時(shí)間

19XX年X月

申請(qǐng)工傷或視同工傷

申請(qǐng)工傷

事故時(shí)間

200X.X.XX

診斷時(shí)間

200X.X.XX

傷害部位

或疾病名稱

手部

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

199X.10月

接觸職業(yè)病

危害崗位

煉鋼工

職業(yè)病名稱

矽肺

家庭詳細(xì)

地址

XX路XXX街道XX號(hào)XX樓

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):

2006年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司機(jī)制車間員工XXX,在車間工作臺(tái)修理XX機(jī)時(shí),由于地面有油,不慎滑倒在工作臺(tái),肘部受傷,當(dāng)時(shí)送往柳州市XX醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:左肘部受傷.

受傷害職工或親屬意見(jiàn):

同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容真實(shí)

簽字:XXX

年月日

用人單位意見(jiàn):

同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容真實(shí)

法定代表人簽章:XXX

單位印章

年月日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn):

印章

年月日

備注:

附件2:行政審批流程圖

企業(yè)職工工傷認(rèn)定流程圖

受理:審批窗口崗位責(zé)任人:聯(lián)系方式:2801532

審核及調(diào)查核實(shí):審批窗口崗位責(zé)任人:聯(lián)系方式:2801532

審批:審批窗口崗位責(zé)任人:聯(lián)系方式:2801532

發(fā)放結(jié)論:審批窗口崗位責(zé)任人:聯(lián)系方式:2801532

柳州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

行政審批事項(xiàng)法律依據(jù)手冊(cè)

審批事項(xiàng)名稱:《企業(yè)職工工傷認(rèn)定》

事項(xiàng)類別:行政審批

文件編號(hào):

編制日期:2009-3-16

下達(dá)工傷認(rèn)定結(jié)論書

審核及現(xiàn)場(chǎng)核實(shí):根據(jù)審核需要可以指派至少兩名工作人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí).(60日)

符合受理?xiàng)l件,《受理通知》(下達(dá)受理書面通知)交申請(qǐng)人

不符合受理?xiàng)l件的,下達(dá)書面不予受理通知書

初審:材料合法,齊全的,業(yè)務(wù)窗口對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核,簽署審核意見(jiàn).(4日內(nèi))

審查材料:經(jīng)辦人員審查材料是否齊全(3日內(nèi))

遞交申請(qǐng)材料(見(jiàn)附件及填表說(shuō)明)

資料不齊全的,出具《補(bǔ)正材料通知單》交申請(qǐng)人,退還申請(qǐng)人,并一次性告之申請(qǐng)時(shí)需提交的資料

申請(qǐng)人向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)時(shí)效(用人單位30天,個(gè)人或家屬1年內(nèi))

職工發(fā)生事故傷害或者被診斷,鑒定為職業(yè)病之日起

整理資料,材料歸檔

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關(guān)于工傷醫(yī)療待遇個(gè)人申請(qǐng)意見(jiàn)和工傷職工醫(yī)療傷殘待遇申請(qǐng)表的介紹到此就結(jié)束了，不知道你從中找到你需要的信息了嗎 ？如果你還想了解更多這方面的信息，記得收藏關(guān)注本站。