本篇文章給大家談談工傷復議起訴狀怎么寫，以及工傷復議是單位申請還是個人申請對應的知識點，希望對各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。

本文目錄一覽：

• 1、工傷賠償訴狀范文內容是怎樣的？
• 2、工傷賠償起訴狀
• 3、工傷理賠起訴狀

工傷賠償訴狀范文內容是怎樣的？

一、 工傷 賠償訴狀范文內容是怎樣的? 工傷賠償 起訴書 范本 民事 起訴狀 (草稿) 原告： ×××，女，生于1965年5月5日，漢族，小學文化， 身份證 號碼：××196505055555; ×××，男，生于1988年6月6日，漢族，初中文化，身份證號碼：××198806065555; ×××，女，生于2000年7月7日，漢族，初中文化，身份證號碼：××200005055555。 母子三人居住地：×××省×××縣×××鄉(xiāng)×××村×組。 ×××父親×××生前是××公司職工。 聯系電話×××××。 被告： ××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××職務， 聯系電話×××××× 訴訟 請求 1、依法撤銷原告母子三人與被告簽訂的各種協議。因為這些協議既違反法律、行政 法規(guī) 的強制性規(guī)定，又存在重大誤解，顯失公平。 2、被告用人單位賠償原告×××父親×××的一次性工亡補助金依法不得低于法定標準491300元，喪葬補助金即6個月的×××市2012年度職工月平均 工資 21226元， 撫恤金 按×××父親×××生前月工資的30%按月計算到×××年滿18周歲合計 元。×××父親×××親屬2人的交通費、食宿費等合計 元。 事實與理由 原告×××父親×××生前是×××公司職工_于××××年××月被招入公司_在××崗位工作。在2013年×月×日上班時間_發(fā)生××工作事故，致使申請人×××父親×××死亡。被告用人單位當天電話通知原告一家噩耗。母子三人分別從×××縣、×××省奔喪。時值初夏，晴天多氣溫高，尸體不耐存放。母子三人缺乏 法律知識 ，被告用人單位拿出與2010年10月國務院修訂的《 工傷保險條例 》相抵觸的、已經失效的《××省工傷保險條例》(2007年5月31日審議通過)第二十九條進行欺詐，狡辯法律適用問題。母子三人在急需安葬的緊迫心理下違心地與用人單位簽訂私了協議。被告用人單位抓住母子三人的心理弱點，起初只答應給付各種補償金合計30萬。經過三天哀求，還送給中間調解人兩條煙，被告用人單位才答應給付35萬的補償金。 《 勞動法 》第57條、《 工傷認定辦法 》第4條、《工傷保險條例》第17條、《 安全生產法 》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》第6條等法律條文都規(guī)定，工傷發(fā)生后被告用人單位應當及時向主管部門上報，向勞動保障部門申請認定工亡。本案中，被告用人單位既未向主管部門上報，又未向勞動保障部門申請認定工傷，在這種情況下私下與原告簽訂賠償的協議是無效的。因為該行為屬隱瞞不報，逃脫了勞動監(jiān)管部門的監(jiān)管，最終破壞了國家的勞動安全制度，也損害了勞動者的健康權利，違反了法律強制性和禁止性規(guī)定。這些協議簽訂是在用人單位欺詐原告母子三人不懂法律的情況下簽訂的，存在重大誤解，顯失公平。根據《中華人民共和國 合同法 》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關于審理 勞動爭議 案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條規(guī)定，前述協議自始無效，請求法院依法撤銷這些協議。根據法律、行政法規(guī)的規(guī)定判決給予原告母子三人合理的賠償。 二、 證據 與證據來源 1、×××縣人民醫(yī)院提交的××× 死亡證明 ; 2、被告用人單位在2013年×月×日打來電話的話費清單; 3、被告用人單位賬戶付給受害人家屬賬戶的 賠償金 單據。 4、《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》，《工傷保險條例》第39條、第66條，《中華人民共和國勞動法》第57條、《工傷認定辦法》第4條、《工傷保險條例》第17條、《中華人民共和國安全生產法》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》第6條，《中華人民共和國合同法》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》第十條。 5、×××市人力資源和社會保障局提供的×××市在崗職工2012年度平均工資為42452元。 6、《中華人民共和國2012年國民經濟和社會發(fā)展統計公報》，《公報》公布2012年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，根據該數據計算，2012年一次性工亡補助金標準為491300元。 7、 證人 名單：×××，×××，×××，×××。 此致 ××縣人民法院 代理 起訴人：××× 20××年××月××日 發(fā)生工傷之后，經過 工傷認定 和 工傷鑒定 ，最后一步就是要求用人單位和相關的保險公司進行賠償，如果對方拒絕的話，可以到法院進行起訴，當然，這種起訴是需要有一個起訴狀，在起訴狀當中需要寫明自己的訴訟請求以及，提供相應的證據和正確的來源。

工傷賠償起訴狀

法律分析：起訴狀范本如下：

原告：xx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住址xx市xx區(qū)xx路xx號，公民身份號碼xxxxxxxxx，聯系電話xxxxxxxxxxx。

委托代理人：xx，xxxx律師事務所律師，特別授權。

被告：xxxx有限公司,住所地xx市xx區(qū)xx路xx號，統一社會信用代碼xxxxxxxxx，聯系電話xxxxxxxxxxx。

法定代表人：xx，系xxxxx。

請求事項：

1、判決解除原告和被告之間的勞動關系，終止工傷保險關系；

裁決被告支付原告醫(yī)療費xx元、一次性傷殘補助金xx元、一次性就業(yè)補助金xx元、一次性醫(yī)療補助金xx元、停工留薪期待遇xx元、生活津貼xx元、住院伙食補助費xx元、護理費用xx元、交通費xx元、住宿費xx元、生活護理費xx元、殘疾輔助器具費用xx元、營養(yǎng)費xx元、鑒定費xx元、續(xù)醫(yī)費xx元。以上金額總計xx元。

本案的全部訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

xxxx年xx月xx日，原告到xxx有限公司承包的位于xxx項目從事xxx工作，被告未與原告簽訂書面勞動合同，亦未為原告繳納社會保險。

xxxx年xx月xx日，原告在xxx項目做xxx時不慎因xxx原因受傷。當即由被告安排人員送到xxxx醫(yī)院治療，經該院診斷為：1.左尺橈骨粉碎性骨折；2.左跟骨開放性骨折；3.腰椎壓縮性骨折。xxxx年xx月xx日，原告經xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局認定為工傷（xx區(qū)人社傷險認決字[xxxx]xx號）。xxxx年xx月xx日，原告經xx市xx區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為xx級傷殘（xx區(qū)勞鑒初字[xxxx]xx號）。原告鑒定結論出來后多次找被告協商工傷賠償事宜，但被告拒絕支付原告相應的工傷待遇。

綜上所述，原告因工受傷，依法應享受我國工傷保險的相關待遇，為了維護原告的合法權益，特提起訴訟，望貴院依法支持原告全部訴訟請求。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

具狀人：

二_一八年xx月xx日

法律依據：《中華人民共和國民事訴訟法》 第一百二十一條 起訴狀

起訴狀應當記明下列事項：

(一)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯系方式，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務、聯系方式;

(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息;

(三)訴訟請求和所根據的事實與理由;

(四)證據和證據來源，證人姓名和住所。

工傷理賠起訴狀

導語：雇傭關系是雇工為雇主提供勞務的關系。在雇傭關系中，有時候會發(fā)生雇工因工作受傷的情形。如果雇工請求工傷損害賠償，需要向法院遞交起訴狀。下面是我收集的工傷理賠起訴狀范本，歡迎閱讀。

工傷理賠起訴狀范本(一)

原告：XXX，男，39歲，現住在廊坊市新華路XX號，身份證號13282519XXXXXX1032;

訴訟代理人：王國xx，河北泰科律師事務所律師

被告：廊坊維爾康生物化工有限公司;

住所：廊坊市經濟技術開發(fā)區(qū)全興路9號;

法定代表人：羅*;

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服廊坊經濟技術開發(fā)區(qū)勞動爭議仲裁委員會廊開勞仲案字(20XX)第75號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟請求：

1.判令被告支付原告未簽訂書面合同的二倍工資226490元;

2.判令被告支付原告20XX年1月至今的住院伙食費63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性傷殘補助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的醫(yī)療費用109萬元，其中超出工傷保險三個目錄的異體皮費40萬元，仿耳費8萬元，人工關節(jié)費15萬，瘢痕治療費20萬元，專家會診手術費4萬元，藥品費2萬元。后期本身手術費10萬元;

5.判令被告支付原告后期必要發(fā)生的手術相關費用485633.25元，伙食費457728.25，護理費16905元，營養(yǎng)費9000元，交通費2000元;

6.判令被告支付原告工傷重度殘疾引發(fā)的贍養(yǎng)費185300元，撫養(yǎng)費114600元;

7.判令被告支付原告工傷面目嚴重毀容賠償金10萬元;

8.判令被告支付原告治療散在小潰瘍超出工傷保險三個目錄的費用4萬元;

9.判令被告支付原告法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償金，以及單位破產后相應的經濟補償金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠醫(yī)療費拒絕醫(yī)院人工真皮手術，導致肘部、頸部、膝部等部位攣縮嚴重，功能進一步喪失，全身瘢痕未得到有效治療、硬性增生嚴重等各項賠償金5萬元。

11.判令被告支付因繳納各項社會保險工資基數偏低補繳4993.22元，滯納金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工傷瘢痕攣縮引發(fā)的其他疾病，如頸椎病、抑郁癥的醫(yī)療費用2萬元;

13.判令被告支付原告由于晚申訴工傷職工評定殘疾等級一年而錯失傷殘津貼調整差額148167.6元;

14.判令被告支付原告加班費16220.96元;

15.判令被告支付破產后的養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險費用;

16.判令被告支付破產后的十年足額的工傷保險基金。

事實和理由

原告于2002年入職被告處工作，2004年在工作過程中受傷。被認定為工傷，勞動能力鑒定為二級傷殘，大部分護理依賴。2007年10月開始享受工傷保險待遇。在工傷保險認定及原告治療疾病的過程中，被告存在諸多失誤，給原告造成了重大損失。

1. 從原告入職之日起，未給原告發(fā)放加班費用，并從20xx年10月起，沒有為原告續(xù)簽勞動合同;

2. 扣押原告?zhèn)麣堁a助金，拖欠原告的住院伙食費，沒有為原告辦理20XX年工傷醫(yī)療費用的申報工作，拖欠醫(yī)院巨額治療費用，嚴重影響了原告的正常治療;

3. 拒絕承擔原告治療中超出工傷三個目錄但必須花費的治療費用，致使原告得不到應有的治療并引發(fā)并發(fā)癥，病情逐步惡化;

4. 遲延申報工傷職工評定傷殘等級一年，致使原告錯失了傷殘津貼的調整，使原告所享受的工傷待遇始終偏低。

20XX年底，被告由于經營不善，已經開始做破產前的相關工作。為此，原告于20XX年9月27日向廊坊經濟技術開發(fā)區(qū)勞動爭議仲裁委員會提起申訴，除要求被告支付所拖欠的費用外，另行支付必要的治療費和后期手術費，承擔由于被告的失誤給原告造成的各種損失。同時支付原告由于重度傷殘而產生的贍養(yǎng)費及撫養(yǎng)費。20XX年11月29日，開發(fā)區(qū)仲裁委做出裁決，部分支持了原告的主張。但裁決書存在以下問題：

1. 所裁決的部分數據基數不準，總數偏低。

第一項裁決稱“被訴人支付申訴人20xx年10月至20XX年9月期間未簽訂書面勞動合同的二倍工資共計21600元(1800x12=21600元)。”事實情況是，1800元的是原告2002年入職時月工資，20xx年10月，原告的工資已經增長至3313.3元，計算雙倍工資應該以此為基數。所以此數額應該為39975.6元。

2. 所裁決的治療費用數額太少，無法支撐原告的正常治療。

第五項裁定要求被告酌情預先支付下一年度的治療費用20萬元，并待實際發(fā)生費用后按照實際數額核銷。實際上，被告現在已經拖欠醫(yī)院基本的治療費用12萬多。據中國人民 *** 309醫(yī)院權威專家診斷，原告現階段必要的醫(yī)療費用至少為109萬元。包括異體皮費、瘢痕治療費、整容費等各類費用。這些費用所包含的`內容雖然超出了工傷保險三個目錄的范圍，但對原告來講，是有效且必要的治療。工傷保險立法的首要目的是保障工傷職工的醫(yī)療救治與經濟補償，促進工傷預防與職業(yè)康復。按照相關規(guī)定，被告應該承擔這些治療費用。但被告出于自身經濟利益考慮，已經明確拒絕承擔這些費用，致使原告錯過了最佳的治療時機和治療方案，其病情日益惡化。原告沒有經濟來源，難以墊付此筆費用。若被告不予支付，原告將不能進行有效的治療和康復，這違背了工傷保險條例的基本原則。

3. 裁決書沒有支持原告的合理訴求，不合法律規(guī)定。

《中華人民共和國安全生產法》第48條規(guī)定：“因生產安全事故受到損害的從業(yè)人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求。” 當初被告購買不合格的設備，致使操作過程中發(fā)生事故，原告身體受到嚴重傷害，成為二級殘疾，生活大部分無法自理，更無法履行贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)后代的義務。被告對此次事故的發(fā)生具有不可推卸的管理責任。原告的父母都已年過六旬，且身體殘疾，沒有經濟來源，沒有生活能力。原告的妻子受原告病情的打擊，也患上重度精神抑郁癥。原告被燒傷之際，其子剛剛3個月，急需父母關愛和撫養(yǎng)。原告是家庭中唯一的經濟來源。為了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的贍養(yǎng)費和撫養(yǎng)費，合情合理合法。但裁定沒有支持原告的這一基本訴求，于法無據，不合情理。

相關信息表明，被告正在做企業(yè)破產的前期準備，私下處置和變賣了絕大部分資產。如果被告將企業(yè)資產全部轉移，原告將失去唯一的經濟來源。所以，原告提出的后期必要的治療費用，應該得到支持。但裁決書沒有予以支持，明顯于理不公。

鑒于此，原告依法提起訴訟，請求人民法院依法保護原告的合法權益。

此致

廊坊經濟技術開發(fā)區(qū)人民法院

具狀人：XXX

代理人：王xx

工傷理賠起訴狀范本(二)

原告:

被告:

訴訟請求:

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85 元(詳見賠償明細。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結果予以確定)。

2、判令本案的訴訟費用由被告承擔。

事實與理由:

原告自1996年2月至2011年6月一直在被告從事油漆噴漆工作，2011年6月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內從事油漆噴漆工作。2011年12月13日下午15時許，原告在被告內進行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現故障發(fā)生泄露，噴槍內的油漆從側縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內，后原告被送進醫(yī)院進行住院手術治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2012年2月1日進行了第二次手術，但至今左手中指內仍有化學物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協商，但都未能達成一致協議。

綜上所述，原告在從事被告指示范圍內的勞務活動中受傷，根據相關法律規(guī)定，被告依法應承擔賠償責任，向原告支付相關的賠償費用，原告為維護自身的合法權益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。

此致

xx人民法院

起訴人:xxxx年xx月xx日

關于工傷復議起訴狀怎么寫和工傷復議是單位申請還是個人申請的介紹到此就結束了，不知道你從中找到你需要的信息了嗎 ？如果你還想了解更多這方面的信息，記得收藏關注本站。