本篇文章給大家談談申請工傷賠償范本，以及申請工傷賠償怎么寫對應的知識點，希望對各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。
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工傷賠償申請報告范文精選3篇
傷賠償不僅涉及私人間的利益,而且涉及到社會穩定與經濟的發展,可謂意義重大。本文是我為大家整理的工傷賠償申請 報告 范文 精選，僅供參考。
工傷賠償申請報告范文精選篇一：
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：********* 被申請人：北京市******有限責任公司 地址：北京市朝陽區***街道***號 法定代表人：李** 職務：董事長 電話：******** 郵編：1000** 申請事項和
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區***街道***號
法定代表人：李** 職務：董事長
電話：******** 郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請報告范文精選篇二：
尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領導您們好：
我叫師家方，現年59歲，我自1974年參加工作至xx年10月退休，期間一直在鶴壁煤業股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個月，長期接觸礦塵，xx年10月到齡退休，并于xx年10月14日參加離崗前的身體檢查，xx年11月18日經鶴壁煤業有限公司總醫院診斷為塵肺壹期后經河南省勞動能力鑒定中心專家組鑒定為七級工傷，礦上理應按照國家工傷 保險 賠償條例對我給予經濟賠償，然而從xx年11月至今我多次找礦上有關科室部門申請工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對我賠付，這幾年我的身體經常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。
今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請礦工傷鑒定小組的領導們按照國家工傷保險賠償條例給我辦理為盼。
申請人：師家方懇盼
20xx年x月x日
工傷賠償申請報告范文精選篇三：
本人 xxxxxxx工作，從事 木工 工作。該崗位包括我在內共有10人，每人平均月工資xx元。在xxx工地上，于xx年x月xx日早晨8點左右在xxxxxx高處墜落腰部摔傷。
由公司項目部經理xx指派xxx，木工班長xxx指派xxx、架工xxx三人將本人送往指定醫院(開發區醫院)治療，且墊付第一次醫療費用。
經醫院確診為xxx、xxx。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數月。 以下是由此產生的各項費用：
1、停工留薪工資：xxx元
2、生活護理費xxx元
3、醫療費：xxx元
4、交通費：xx元
5、營養費：xx元
6、工傷補償金：xx元
以上個項目合計：xxxx元。
工傷申請人：
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）
??合同分為多少種類別，你暫時可以不用知道，你要知道的是它很重要，我們一定要再三確認，在回過頭來簽合同。是時候對自己要進行的合同進行簽署了，可以增加交易順利完成的成功率。只不過，你是否知道有哪些合同范本呢？下面是我為大家整理的“工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）”，大家不妨來參考。希望您能喜歡！
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇一)
??甲方(單位）：
??乙方（個人）：
??身份證號碼：
??為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
??一、工傷經過
??乙方于年月日在為甲方工作過程中受傷。
??主要傷情：
??二、賠償金額與支付
??1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）（￥元）。
??2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）（￥元）。
??上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。
??3、工傷補償支付時間：年月日前支付。
??4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：
??（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
??（2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
??5、乙方
??指定收款賬號：
??開戶行：
??戶名：
??三、勞動關系解除
??1、雙方同意，雙方勞動關系于年月日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。
??2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣元。
??四、特別聲明
??本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
??乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。
??如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。
??五、違約責任
??因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
??六、其它
??1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
??2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
??簽署日期：年月日
??甲方:
??乙方：
??乙方親屬簽字：
??見證人簽字：
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇二)
??甲方：
??乙方：南寧緣居建筑工程勞務有限責任公司
??丙方：（隊長）住址：身份證號：
??丁方：（傷者）住址：身份證號：
??年點左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔傷大腿骨， 經送 住院治療已經痊愈，現丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意并與丁方協商達成以下協議：
??一、 丁方自愿不申報工傷認定及勞動能力等級鑒定。
??二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關系。
??三、 丁方住院期間的醫療費（住院期間： ） 共 元由甲方全額負責。
??四、 甲方一次性支付元（元）人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。
??五、 丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。
??六、 本協議經四方簽章，丁方領款后生效。協議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。
??七、 本協議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。
??甲方簽章： 乙方簽章：丙方簽章： 丁方簽章：
??日期： 日期： 日期： 日期：
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇三)
??甲方：______
??乙方：______(身份證號:________________)
??自____年____月____日____，乙方被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎______受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。
??為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
??一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、一次性醫療和就業補助業、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_________元整(￥：______元);
??二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
??三、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
??四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
??五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
??甲方：____________乙方：____________
??____年____月____日____年____月____日
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇四)
??甲方：**有限公司
??乙方：
??乙方系甲方工人，因年 月 日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經**人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
??一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、后續治療費、經濟補償等各項費用（以下簡稱一次性補助金）共計人民幣 元。
??三、乙方收到上述各項費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
??四、本協議簽訂后，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社保基金進行理賠。
??五、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；
??六、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
??七、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，不得以任何理由再向
??甲方提出任何費用和責任要求。
??八、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
??九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
??十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。
??十一、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
??甲方： 乙方：
??代表：
??日期： 日期：
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇五)
??甲方：____________乙方：____________
??甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：
??1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）。現已愈合出院。
??2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。
??3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
??4、本協議自簽訂時生效。
??甲方（簽字）：____________乙方（簽字按手模）：____________
??______年______月______日______年______月______日
??附：乙方身份證復印件
工傷賠償書標準版范文（集錦6篇）(篇六)
??甲方(用人單位)：
??乙方(勞動者)：
??甲、乙雙方就乙方在 年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
??一、受傷事實確認： 年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，
??1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
??2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
??3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，
??4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，
??5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。
??甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
??二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
??雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《 省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。
??1、(一)醫療費
??1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
??2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
??2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85% 2100)1785×補助期限25個月=44625元
??3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計×=
??4、停工留薪期盼
??遇：
??第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
??第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;
??第三、計算初始日期， 年4月13日
??第四、計算標準月薪2100元
??第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
??第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
??四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
??五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
??甲方：乙方：
??(簽章)：(乙方代表簽名)：
??經辦人：身份證號：
[img]關于工傷賠償申請書
根據相關法律規定，“關于 工傷 的賠償申請書范本”的解答如下： 申請工傷認需自員工發生工傷30天內向 社保 部門申請 工傷認定 ，持：認定申請表、單位 勞動關系 證明、事件經過及旁證、醫療材料到 工傷保險 處辦理。工傷范圍內用藥均可報銷，無限額。企業憑 工傷認定書 、發票等、填寫報銷憑證并加蓋公章。 關于工傷賠償申請書的格式，我提供一個簡化版的吧 申請人: 受傷害職工: 申請人與受傷害職工關系: 申請人地址: 聯系電話: 填表日期: 勞動和社會保障部 制 填表說明 1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 2,申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章. 3,事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別. 4,傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一). 5,首次診斷時間一欄, 職業病 者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷). 6,職業病名稱按照職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不填. 7,事故類別按事故分類表(見附表二)填寫. 8,受傷害經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.有現場目擊 證人 的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的 身份證 復印件和聯系電話.
工傷賠償協議書怎么寫工傷賠償協議書標準范本
工傷賠償協議書 范本 用人單位：勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國 勞動合同法 》、《中華人民共和國 勞動爭議調解仲裁法 》、《 工傷保險條例 》、《西安市人民 *** 辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。 第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。 第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。 第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇： (1)醫療費及后續治療費用為： (2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為： (3)其他費用(含住院 伙食補助費 、護理費、 一次性傷殘 補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為： (4)前述費用計人民幣： 對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。 第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的 勞動合同關系 即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理 解除勞動關系 的相關手續(如工作交接等)。 第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。 第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。 第七條本協議自雙方簽章之日起生效。 第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。 第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地 勞動爭議仲裁 委員會進行仲裁。 第十條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。 用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：經辦人(簽字)：
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