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病歷書寫規范最新版
1、病歷書寫基本規范如下：第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
2、新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
3、（一）入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。
病案書寫規范住院期間病案書寫的內容與要求
患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。
（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。
（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
病案書寫規范病案書寫的一般要求及注意點
1、.各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。
2、(1)記錄必須及時、準確、真實、完善、內容簡明扼要，醫學術語應用確切；(2)文筆通暢，字體清楚端正，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。眉欄、頁碼必須填寫完整；(3)用紅、藍鋼筆書寫，記錄者簽上全名，以示負責。
3、病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容。
病歷書寫規范怎么寫?多長時間記一次病程記錄?
病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄：對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
日。對病情穩定的病人病程記錄至少3日書寫一次，會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天、出院前一天或當天，應有病程記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。
寫病歷對于時間是有要求的。其中首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。至于對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
《病歷書寫基本規范（試行）》規定，對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
病歷書寫基本規范
1、第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
2、病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范?？陀^ 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容。
3、關于病歷書寫規范如下：（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
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