本篇文章給大家談談2021年電子病歷書寫規范，以及電子病歷書寫基本要求對應的知識點，希望對各位有所幫助，不要忘了收藏本站喔。
本文目錄一覽
病歷書寫基本規范的基本規范
病歷書寫基本規范：病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
病歷書寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀 是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象，是病人身上所反應出來的內容。
關于病歷書寫規范如下：（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
因此，為了提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷。
病歷的基本要求：通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
電子病歷的月經史的正確格式怎樣才能寫上去啊?
1、月經史分式表示：13，3，5，28-30，49。表達式表示月經期之齡、月經周期之天數、月經期持續時間、絕經期年齡。
2、月經史的表達公式：13 3-5/28-30 49。月經史表達公式代表著月經初潮的年齡，生理周期的天數，月經持續多久，絕經期的年齡。
3、采用以下書寫方式：在病歷的首次記錄中，應記錄患者的月經初潮時間，即第一次月經的開始時間。記錄月經周期，即兩次月經之間的時間間隔，一般為28天左右。如果月經周期不規律，也需要記錄不規律的情況。
4、如14歲初潮、易激動等）、性質，或每晚換月經墊若干次）。每次經量多少（可問每次經期用衛生紙若干包、程度，經前有無不適（ *** 脹痛，周期及帶經時間，可簡寫為14天。
病歷書寫規范與管理規定及病例醫療質量評定標準的目錄
與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
《病歷書寫基本規范》，對醫療機構的病歷書寫行為制定了基本標準，保護患者權益，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。防止醫患雙方發生誤解、爭執，提出了明確要求。各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局。
建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
第一章 病案書寫 病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。第一節 病案書寫的一般要求及注意點 新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。
住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
2021年電子病歷書寫規范的介紹就聊到這里吧，感謝你花時間閱讀本站內容，更多關于電子病歷書寫基本要求、2021年電子病歷書寫規范的信息別忘了在本站進行查找喔。
adminllh
