今天給各位分享個人工傷事故申請書范本的知識，其中也會對個人工傷事故申請書范本怎么寫進行解釋，如果能碰巧解決你現在面臨的問題，別忘了關注本站，現在開始吧！
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個人工傷認定申請書怎么寫
工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統籌地的勞動局工傷科申請領取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯系電話、公司意見、個人意見等等內容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業執照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發生后一個月內申請，公司超過規定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定。
根據《工傷保險條例》
第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。
用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
[精華]工傷申請書范文
工傷申請書范文 篇1
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX
被申請人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，電話：XXXXX
法定代表人：XXXX
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。
發生爭議的事實：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
XXXX勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷申請書范文 篇2
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯系電話：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯系電話：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
工傷申請書范文 篇3
一：
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區***街道***號
法定代表人：李** 職務：董事長
電話：******** 郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
二：
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
三：
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷申請書范文 篇4
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
工傷申請書范文 篇5
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷申請書范文 篇6
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
[img]個人工傷申請書怎么寫
問題一：個人工傷申請怎么寫 朋友你好！
工傷認定，是需要由用人單位申請的，用人單位在30日以內依法為企業因公受傷員工申請工傷認定，此系其法定義務。如果已經錯過了這個時間，單位沒有為你申報的，那么員工本人可以申請了。
申請只需要填寫《工傷認定申請表》（勞動保障部統一印制的，勞動保障部門備有）不用再另外寫什么申請的； 當然你還需要同時提交一些有關材料：勞動合同書（復印）、本人身份證（復印）、工資支付憑證、“工作證”、“服務證”、考勤記錄、其他勞動者的證言、醫療機構出具的受傷后診斷證明等。
希望給你幫助！
問題二：工傷申請書范文 你自己寫的沒用，工傷部門不受理，你必須到工傷申報部門要格式的申報表才行。按表中規定的內容填寫就行了。
問題三：申請工傷事故經過怎么寫 工傷認定申請表中的事故經過，就是事故發生的時間、地點、事故發生的經過、原因，造成的后果，在場人員等的一個簡單敘述。下表可以參考：
《工傷保險條例》
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
（一）工傷認定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。
問題四：個人工傷申請書怎么寫 工傷認定申請書
申請人:某某，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.
被申請人:XXXXXXX公司.
法定代表人:XXXX
委托代理人：某某
請求事項:依法認定申請人XXX的受傷為工傷.
事實及理由:
由于申請人因XXXXXX原因受傷,根據《工傷保險條例》第XX條第X款規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人:XXX
XXX年XX月XX日
問題五：個人工傷申請書怎么寫 工傷認定機構有固定格式的申請書，可以向工傷認定機構拿回申請書后填寫上即可。
問題六：工傷申請書怎么寫 依據《工傷保險條例》相關規定，在員工申請工傷認定時，對工傷認定書沒有要格式要求，一般社保部門會給你提供一份申請書的，你照上面填就行。
縱橫法律網-廣東天匯律師事務所-余守學律師
問題七：個人工傷認定申請書怎么寫 工傷認定申請書申請人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某 公司職工。被告： 某 公司，地址：……法定代表人： 名字 任某 職務事實及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任××工作，在年、月、日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致××縣（市）勞動保險部門申請人（簽字）：××
問題八：工傷鑒定個人申請書怎么寫 到工傷鑒定部門先咨詢一下，通常那會有格式文件，填空就行。如果有關鑒定要求必須自己填寫的話，通常只需要說明何時，何地，因何受傷，什么時間由哪個部門認定工傷，現在傷情穩定，依據相關規定申請工傷傷殘鑒定就可以了。
問題九：個人工傷申請書怎么寫 大概提綱，僅供參考。
1.本人姓名，年齡，從事的崗位工作，參加工作時間，從事本崗位工作時間。
2.發工傷的具體時間，地點和正在從事的崗位工作，有證明人也一并寫上。
3.發生工傷的具體情況，傷情如何。
4.發生工傷后的處理情況，怎么去的醫院，都有誰送了。
5.在醫院治療和恢復后的身體狀況。
6.申請進行工傷認定，并附帶上有關證明人的證明材料，醫院的治療資料。
問題十：申請工傷的個人說明怎么寫 大概提綱，僅供參考。 1.本人姓名，年齡，從事的崗位工作，參加工作時間，從事本崗位工作時間。 2.發工傷的具體時間，地點和正在從事的崗位工作，有證明人也一并寫上。 3.發生工傷的具體情況，傷情如何。 4.發生工傷后的處理情況，怎么去的醫院，都有誰送了。 5.在醫院治療和恢復后的身體狀況。 6.申請進行工傷認定，并附帶上有關證明人的證明材料，醫院的治療資料。
工傷鑒定申請書模板800字12篇
欄目精選：“工傷鑒定申請書”，歡迎閱讀。
當我們逐漸步入信息大爆炸的時代時，我們在各種場合中都可能會遇到使用申請書的情況，通過申請書我們能更方便地實現自己的目的。怎么撰寫一份優質合格的申請書呢？我們的我特意搜集并整理了工傷鑒定申請書模板，希望對你有所幫助，動動手指請收藏一下！
工傷鑒定申請書模板(篇1)
工傷認定申請表式樣及范本編號：工傷認定申請表申請人（單位）：XXXXX公司（單位蓋章）或XX（個人）受傷害職工：XXX申請人與受傷害職工關系：勞動關系申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓郵政編碼：55XXX聯系電話：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日勞動和社會保障部制填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。
不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明；（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明；（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明；（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明；對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
...
工傷鑒定申請書模板(篇2)
一、一般去做工傷鑒定只需要帶上工傷認定書、身份證、病歷資料、醫院的證明等等，在申請表上如實填寫自己受傷前的時間、地點、受傷的經過寫清楚即可；二、法律依據《工傷保險條例》第二十四條省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區、直轄市和設區的市級社會保險行政部門、衛生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。
勞動能力鑒定委員會建立醫療衛生專家庫。
列入專家庫的醫療衛生專業技術人員應當具備下列條件：（一）具有醫療衛生高級專業技術職務任職資格；（二）掌握勞動能力鑒定的相關知識；（三）具有良好的職業品德。
第二十五條設區的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。
設區的市級勞動能力鑒定委員會根據專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。
設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。
勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。
工傷鑒定申請書模板(篇3)
關于工傷傷殘鑒定申請書怎么寫：工傷傷殘鑒定申請書范文xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。
于x年x月x日因工負傷。
經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人（簽名）：xxxx年x月x日單位意見：xxx單位蓋章：x年x月x日相關鏈接：工傷傷殘鑒定申請書友提問：叔叔在上班的時候受傷，單位不愿意去申請工傷鑒定。
叔叔自己去申請，請問傷殘鑒定申請書怎么寫？網律師：工傷傷殘鑒定申請書范文：xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。
于x年x月x日因工負傷。
經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人（簽名）：xxxx年x月x日單位意見：xxx...gt;gt；全文工傷傷殘等級鑒定申請須知一、申請程序用人單位、工傷職工或其近親屬（以下簡稱申請人）在接到工傷認定決定書60日（生效）后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。
委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
二、申報材料1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份；申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明；申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份（加蓋單位公章），經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書（加蓋單位公...gt;gt；全文工傷傷殘等級鑒定申報材料一、人力資源行政部門出具的工傷認定通知書。
（原件一份不退還）；二、昆明市職工因工傷殘等級鑒定表（一式三份），照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨附照片一張；三、傷病情材料原件（復印件需到醫院加蓋公章確認），具體包括：入院急診病歷、住院病案、書面檢查報告、出院小結、出院證、病歷本、病情診斷證明書（申報前兩月內開具）；四、本人身份證復印件一式叁份；五、每份鑒定交費300元。
昆明市因病非工傷殘勞動能力鑒定申報材料一、昆明市傷病職工勞動能力鑒定表（一式三份），照片一欄需粘貼本人近期免冠照片...gt;gt；全文工傷傷殘鑒定標準在1996年，國家發布了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-1996），這是工傷鑒定的國家標準，標準共分十級，其中，符合標準二級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力。
下面介紹了是一至十級傷殘標準的具體規定。
1、一級工傷與職業病鑒定標準以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業病；(1)極重度智能減退；(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者；(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者；(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級；(5)重度運動障礙（非肢體癱）；(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節部分功能喪失
工傷鑒定申請書模板(篇4)
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書模板(篇5)
填報說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。 屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
工 傷 認 定 申 請 表
申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司
受傷害職工：沈XX
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮XX路X號
郵政編碼：313000
聯系電話：0572-XXXXXX
填表日期：XXXX年X月XX日
勞動和社會保障部 制
工傷鑒定申請書模板(篇6)
1、工傷評殘申請書格式參考如下：評殘申請書德州市勞動鑒定委員會：我叫劉**，女，1969年5月25日出生。
我于xx年7月18日5時30分許，在****廠上夜班，在鏈條工序負責挑瓶子、挪筐子。
事發時，一組鏈子斷了，在維修工維修過程中，我又接著搬運酒瓶筐子（沒有防護網，身后有臺拖拉機），我轉身時一抬腳，另一組傳送鏈（這組傳送鏈沒有斷電，正常運轉）一下子把我的腳擠著了，當時把右腳的1、2、5趾擠下去。
于xx年9月23日經**市人力資源和社會保障局確認為工傷（德人社傷字xx年170號）。
經**市人民醫院診斷為右足趾擠毀傷。
現特向**市勞動鑒定委員會提起傷殘鑒定申請，請予以批準。
簽名：年月日...
工傷鑒定申請書模板(篇7)
工傷傷殘鑒定由勞動能力鑒定委員會負責，設區的市級勞動能力鑒定委員會負責初次鑒定和復查鑒定，省級勞動能力鑒定委員會負責再次鑒定。
工傷鑒定機構的職責
勞動鑒定委員會主任大都由勞動行政部門的主管領導擔任或由市、縣的 *** 負責人擔任。省、市、縣三個層次的勞動鑒定委員的職責范圍各有不同。工傷鑒定機構及職責如下：
1、縣(縣級市)工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：
(1)貫徹落實上級有關勞動鑒定的政策、法規和規章;
(2)制定本級勞動鑒定的工作制度;
(3)對于縣所屬單位的勞動鑒定工作進行業務指導;
(4)按有關規定對需要進行勞動鑒定的本縣所屬單位的職工進行勞動鑒定。
2、企業工傷鑒定機構勞動鑒定委員會(小組)及其職責：
(1)貫徹執行上級勞動鑒定有關政策、法規和規章;
(2)收集、整理、保存職工傷亡事故、職業病的有關資料，建立健全職工健康檔案和工傷檔案;
(3)準備上報所需材料，做好勞動鑒定案件的上報工作;
(4)協助企業做好傷、病、殘職工的管理工作。
3、省(自治區、直轄市)級工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：
(1)貫徹落實國家有關勞動鑒定工作的政策、法規和規章;
(2)制定本地區勞動鑒定工作的規章制度;
(3)對全省各級勞動鑒定組織的工作進行業務指導;
(4)處理全省各地、市呈報的勞動鑒定的疑難、爭議案件。
4、地(市)級工傷鑒定機構勞動鑒定委員會及其職責范圍：
(1)貫徹落實上級有關勞動鑒定工作的政策、法規和規章;
(2)制定本級勞動鑒定的工作制度;
(3)對下級勞動鑒定工作進行業務指導;
(4)實行地(市)退休費用社會統籌的，對于因工因病致殘退休的職工，進行完全喪失勞動能力鑒定和審批;
(5)處理各縣(縣級市)或企業勞動鑒定委員會呈報的勞動鑒定的疑難、爭議案件。
總之，應對在哪里進行工傷鑒定是一個復雜的過程，實踐證明，由具備一定法律知識和工作經驗的律師來處理，既可以防范法律糾紛，也可以更好地解決法律糾紛，最大限度地避免或降低經濟損失，有效地保障您的合法權益。
工傷鑒定申請書模板(篇8)
申請人:河南光速網絡通信工程有限公司
住所地:
法定代表人:
聯系方式:
申請請求
申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定
事實與理由
一、法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。
根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關法律規定
二、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。
經過庭審質詢，河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的規定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的法律依據顯然是錯誤的
三、河南同一法醫臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。
雖然河南同一法醫臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規范5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。
四、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據
首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。
綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨床司法鑒定所的鑒定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板(篇9)
申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯系電話：xx
被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯系電話：xx
請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：
本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動鑒定委員會寄送的xx《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：
1、xx
2、xx
3、xx
綜上所述，我們依法xx《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向xx勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月x日
工傷鑒定申請書模板(篇10)
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板(篇11)
_____省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請！
申請人：___________
日期：___________
工傷鑒定申請書模板(篇12)
1、申報
(1)單位申請
職工發生傷亡事故后，用人單位應當立即向當地勞動保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發生或職業病確認診之日起30日內填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。
未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。
3、調查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發出《工傷認定協查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規定期限內如實提供情況和有關證據，在規定的時間內未能提出相反證據的，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應據實提供情況和有關證據或證據線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經辦機構。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續向當地人社部門提出工傷鑒定，即使超期也沒有關系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
工傷申請書怎么寫
個人工傷認定申請表填寫時候要把個人身份信息還有工傷事故的具體情況及時間都寫清楚，用人單位的信息也要具體。
工傷認定申請表具體內容：
1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等。
3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。
4，必須要在合同時間范圍內并且及時申報。
5、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
6、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
擴展資料：
工傷認定注意事項
工傷認定技巧
一、迅速確定工傷發生單位名稱
單位沒有為員工購買工傷保險，用人單位承擔全部工傷賠償責任，基本上不可能主動為員工申請工傷認定，甚至百般逃避工傷賠償責任。即使購買了工傷保險，用人單位仍然需要承擔部分賠償責任，也存在不會積極主動的去申請工傷認定的可能性。
作為工傷員工，如果不知道用人單位的準確名稱，就無法確定追索的對象。因為實踐中不乏存在不知道自己單位名稱的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農民工，很難知道自己的用人單位是誰。因此確定用人單位、確定工傷賠償責任主體是工傷認定最基本的條件。
二、收集、提供證明勞動關系、工傷發生事實的證據材料
工傷認定最基本、也是最核心的兩個條件是證明勞動關系和證明工傷發生事實。那么是否有單位簽訂的勞動合同或工作證、上崗證等勞動關系證明？是否有現場目擊工傷發生的工友愿意作證。
這些證明材料，是申請工傷認定必備材料。沒有這些材料，勞動保障行政部門甚至不會受理工傷認定申請。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無力自己收集提供相關證明材料。
如有必要，可以由專業工傷律師調查收集證明勞動關系和證明工傷發生事實，并通過律師尋求媒體和相關部門的幫助。
三、用人單位不申請工傷認定，自己必須申請
不管是否參加工傷保險，工傷認定都是處理工傷非常重要的一個環節。工傷認定首先是用人單位的義務，在用人單位不在規定期限內申請工傷認定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內申請。
由于申請工傷認定有確定的期限，超過期限勞動保障行政部門將不予受理，追索工傷保險待遇也將得不到仲裁、法院的支持。
所以，不要輕信用人單位沒有虛假的或沒有誠意的承諾，以免錯過申請工傷認定的期限。
四、調解需了解傷殘級別和計算標準
協商解決多發生在單位沒有參加工傷保險的情形下。由于申報工傷有可能影響單位將來的工傷保險繳費比例或受到相關部門的處罰，用人單位往往不申請工傷認定和勞動能力鑒定，就直接要求協商賠償數額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態度。
但此時沒有勞動能力鑒定的結論，傷殘級別及后期治療費用無法確定，甚至不清楚工傷賠償的計算標準，所以，應多咨詢醫療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協議。
參考資料：百度百科-工傷認定申請表
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