一、申請書范本

以下是行政處罰的分期付款申請書的范本

尊敬的（行政機(jī)關(guān)名稱）

本人（姓名、身份證號碼）因（違法事實(shí)），遭到貴機(jī)關(guān)的行政處罰，現(xiàn)決定申請分期付款，具體情況如下

1.分期付款金額

本人申請將罰款總額（金額）分期付款，每期還款金額為（金額）元，共分（期數(shù)）期還清。

2.還款計(jì)劃

本人承諾按照以下還款計(jì)劃按時(shí)還款

期（日期）還款（金額）元

第二期（日期）還款（金額）元

第三期（日期）還款（金額）元

第（期數(shù)）期（日期）還款（金額）元

3.擔(dān)保人及其責(zé)任

本人承諾將按照還款計(jì)劃按時(shí)還款，如有逾期，愿意承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。同時(shí)，本人愿意請（擔(dān)保人姓名、身份證號碼）作為擔(dān)保人，對本次分期付款承擔(dān)連帶責(zé)任。

本人保證以上申請內(nèi)容屬實(shí)，愿意遵守相關(guān)法律法規(guī)和還款計(jì)劃，如有違約行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

特此申請。

申請人（姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式）

日期（年月日）

二、注意事項(xiàng)

1.申請條件

行政處罰的分期付款申請書需要滿足以下條件

（1）罰款金額超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；

（2）申請人無法一次性支付罰款金額；

（3）申請人有穩(wěn)定的收入來源。

2.申請流程

申請人需要填寫行政處罰的分期付款申請書，并提交給相關(guān)行政機(jī)關(guān)。機(jī)關(guān)將審核申請人的申請條件和還款能力，并決定是否批準(zhǔn)分期付款申請。

3.還款計(jì)劃

申請人需要按照還款計(jì)劃按時(shí)還款，如有逾期，將承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。同時(shí)，申請人需要提供擔(dān)保人，并承擔(dān)連帶責(zé)任。

4.法律責(zé)任

如申請人違反還款計(jì)劃，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于罰款加倍、拘留等。

行政處罰的分期付款申請書是申請人在罰款金額超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)且無法一次性支付罰款金額時(shí)的重要申請材料。申請人需要按照要求填寫申請書，提交給相關(guān)行政機(jī)關(guān)，并按照還款計(jì)劃按時(shí)還款。如有違約行為，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。